• Qu'est-ce que l'IMC?

Le Bypass Gastrique
Description de la chirurgie

Position du patient

Le patient est en décubitus dorsal, les jambes en abduction, le chirurgien est entre les jambes du malade, l’écran est placé au-dessus de la tête du patient. Le patient est en position d’anti-Trendelenburg. Une anesthésie générale avec une intubation intra-trachéale est réalisée. L’insufflation intra-abdominale est de 15 millimètres de mercure et est réalisée grâce à une aiguille de Veress placée au niveau du nombril du patient.

Disposition des trocarts

Les trocarts sont placés de la manière suivante :

• un trocart de 10 mm juste à la gauche de la ligne blanche une largeur de main en dessous de l’appendice xiphoïde (trocart 1) permettant l’introduction d’un système optique de 30°,
• un trocart de 5 mm sur la ligne médio-claviculaire, trois doigts en dessous du rebord costal (trocart 2),
• un trocart de 12 mm entre les 1er et 2e trocarts (trocart 3),
• un trocart de 12 mm sous la ligne médio-claviculaire gauche (trocart 4) et,
• un trocart de 5 mm sous l’appendice xiphoïde pour introduire le rétracteur du foie (trocart 5).

Identification de l’anse jéjunale et préparation de l’anastomose gastro-jéjunale

La transection du petit épiploon est réalisée au ciseau ultra sonique et permet de monter l’anse jéjunale vers la jonction oesogastrique, ceci évite un montage trans-mésocolique tout en évitant la masse encombrante de l’épiploon.

Le côlon transverse est retourné vers le haut, l’angle de Treitz apparaît immédiatement. A partir de l’angle de Treitz l’anse jéjunale est progressivement montée jusqu’à la jonction oesogastrique. Elle est disposée de manière à bien identifier la « partie gauche » de l’anse comme étant l’anse bilio-pancréatique venant de l’angle de Treitz et la « partie droite » de l’anse comme étant la future anse alimentaire. Pour être certain d’identifier l’anse bilio-pancréatique, on peut la marquer grâce à de petites coagulations superficielles au crochet coagulateur. Une incision partielle du grêle est réalisée au ciseau ultra sonique au sommet de l’anse.

Anastomose jéjuno-jéjunale

A partir de l’anastomose gastro-jéjunale, on mesure 150 cm. A ce niveau une anastomose latéro-latérale est réalisée entre l’anse bilio-pancréatique et l’anse alimentaire en montant celle-ci au côté de l’anse « partie droite » restée temporairement solidaire de la gauche. Cette anastomose latéro-latérale est réalisée de la manière suivante : deux petits trous au ciseau ultra sonique permettent l’introduction des deux mâchoires d’une agrafeuse linéaire coupante qui utilise des cartouches blanches. Pour éviter toute sténose un deuxième coup d’agrafes est réalisé dans la prolongation. Il suffira alors de fermer les orifices par un surjet manuel. Comme l’anse bilio-pancréatique est toujours attachée à l’anastomose gastro-jéjunale, l’ensemble des ces opérations se fait dans le quadrant supérieur gauche en regard de la jonction oesogastrique ce qui évite de multiplier les trocarts ou de changer de position pendant l’intervention. Ceci évite l’écueil d’un champ opératoire trop large et la confusion entre l’anse alimentaire et l’anse bilio-pancréatique. L’intervention se termine par la section de l’anse grêle à la gauche de l’anastomose gastro-jéjunale et la section du jéjunum au-dessus de l’anastomose latéro-latérale. Le segment grêle sera enlevé de l’abdomen par l’orifice déjà protégé par la jupette de plastique.

Création de la poche gastrique

L’estomac est transecté par un coup d’agrafeuse linéaire coupante introduite dans le trocart de 12 mm (4) à la droite du patient, une incision au ciseau ultra sonique est réalisée au milieu de la ligne d’agrafes. Une autre incision est réalisée au niveau du fundus qui permet d’introduire l‘enclume et sa tubulure dans la lumière de l’estomac. Celle-ci est alors saisie par une pince à préhension introduite préalablement dans l’orifice créé au milieu de la ligne d’agrafes. Cette pince à préhension saisit facilement à l’aveugle la tubulure gastrique qui est passée dans l’orifice trans-suturaire. Si l’on estime que l’orifice trans-suturaire est trop large, on peut réaliser un point en bourse.

Un deuxième coup d’agrafeuse linéaire coupante introduite dans le 2e trocart est réalisé en se dirigeant vers l’angle de Hiss. Une traction sur l’enclume avant de donner son coup d’agrafes permet de calibrer la poche gastrique. Enfin un troisième coup d’agrafes rejoint l’angle de Hiss. L’orifice au niveau du fundus est fermé soit par un surjet soit par l’application d’agrafes.

Gastro-Entérostomie

Introduction par le 2e trocart d’une agrafeuse circulaire de diamètre 25 mm dans l’anse grêle préalablement sectionnée, en la dirigeant dans le jéjunum proximal (partie gauche). L’anastomose est réalisée en prenant bien garde de repousser les organes avoisinants notamment l’estomac distal pour éviter toute interposition. L’agrafeuse est retirée après avoir placé une jupette en plastique afin d’éviter toute infection pariétale par la flore oesophagienne.

Un drainage externe est laissé dans l’abdomen. Une radiographie oeso-gastro-duodénum est réalisée systématiquement le lendemain.