• Qu'est-ce que l'IMC?

Le Duodénal Switch
Description de la chirurgie

Disposition du patient et des trocarts

Le patient est installé en début d’intervention en décubitus dorsal, les jambes écartées en position proclive de 10°. Le pneumopéritoine est réalisé grâce à une aiguille de Verès placée au niveau de l’ombilic. Six trocarts sont nécessaires à l’intervention :

• un trocart de 10 mm (T1) situé un travers de main et 2 cm sous l’appendice xiphoïde pour le système optique.
• Un trocart de 5 mm (T2) sur la ligne axillaire antérieure gauche, la plus latérale possible en tenant compte des viscères.
• Un trocart de 12 mm (T3) en position médio-claviculaire à la moitié de la distance entre le 1er et le 2ème trocart.
• Un trocart de 12 mm (T4) en position médio-claviculaire droite.
• Un trocart de 5 mm à 10 mm (T5) en fonction de la taille du foie gauche, sous l’appendice xiphoïde.
• Un trocart de 5 mm (T6) entre l’ombilic et le pubis, à gauche de la ligne médiane.

Sleeve gastrectomie

Le chirurgien est placé entre les jambes du patient. La patte d’oie est repérée à hauteur de l’angle gastrique. A partir de ce niveau une ligne perpendiculaire à la grande courbure est marquée au crochet. Au moins une branche doit être préservée sur la paroi antérieure et postérieure de l’antre. La mobilisation de la grande courbure est réalisée en dedans de l’artère gastro-epiploïque, grâce à l’ultracision. La dissection se termine à la base du pilier gauche du diaphragme. Les adhérences rétro gastriques sont libérées à ce niveau. La grande courbure de l’estomac est sectionnée longitudinalement, de l’antre vers l’angle de Hiss grâce à des applications successives d’agrafes linéaires bleues. Le premier agrafage, introduit par T4, est dirigé vers la patte d’oie. L’agrafeuse est ensuite introduite dans T3 et le deuxième agrafage est parallèle à la petite courbure au niveau des terminaisons de la vascularisation de la petite courbure. Avant de réaliser le troisième agrafage, l’anesthésiste introduit une sonde gastrique (34 French) que l’on applique le long de la petite courbure. L’hémostase de la tranche de section est effectuée avec un surjet au polypropylène 1. La partie réséquée est retirée par T3.

Cholécystectomie et section duodénale

Une cholécystectomie par voie antérograde est réalisée et la vésicule est retirée par T3. Après avoir identifié le pylore une dissection avec le crochet du feuillet péritonéal antérieur est réalisée au niveau du premier duodénum, juste à la droite du pédicule hépatique. Le feuillet péritonéal antérieur est disséqué sur la face inférieure du duodénum et un dissecteur crée un passage entre le duodénum et le pancréas. Ce passage permet l’introduction d’une agrafeuse linéaire blanche qui sectionne le duodénum. L’artère gastro-duodénale est alors bien visible. Un point de vicryl 3/0 blancs est placés à l’angle inférieur du duodénum proximal.

Appendicectomie et mesure de l’anse commune, alimentaire et bilio-pancréatique

Le patient est positionné en position de Trendelemburg de 10° avec une légère inclinaison de 10° en latéral gauche. Le chirurgien se place à la gauche du patient. Une appendicectomie est réalisée et retrait par T4. La mobilisation du caecum, réalisé au crochet, permettra d’amener plus facilement l’anse alimentaire au niveau du duodénum.

A partir de la valvule iléo-caecale on mesure 75 ou 100 cm grâce à un centimètre. Un fil (A) de polypropylène 2/0 ou de PDS 2/0 est passé sur le grêle près du bord du mésentère et fixé dans le péritoine ; l’anse est marquée au crochet (anse alimentaire). A partir de cette marque on mesure 175 cm et à ce niveau l’anse bilio-pancréatique est marquée au crochet ; un clip est placé sur l’anse alimentaire.

Anastomose jéjuno-iléale

Après avoir agrafé l'anse commune avec l’anse bilio-pancréatique avec le premier coup d’agrafe, on ferme les orifices par un surjet en soie 2/0. L’orifice créé entre le mésentère de l’anse bilio-pancréatique et de l’anse commune est fermé par un fil de polypropylène 2/0 pour éviter une hernie interne. L’anse alimentaire est amenée vers l’angle colique droit et l’extrémité signée par un clip est tenue avec une pince à préhension (T6) en direction du foie. L’anse bilio-pancréatique est mise vers l’angle du Treitz.

Anastomose duodéno-iléale

Totalement manuelle termino-latérale antécolique. Le patient est mis en position standard, le chirurgien se place entre les jambes. Le mésentère de l’anse alimentaire avec la partie distale de cette anse est sectionné au crochet et le premier duodénum est ouvert. Un fil en polypropylène 1 est passé au bord supérieur du premier duodénum et dans la paroi de l’anse alimentaire. Il sera tenu en tension par une pince à préhension (T5); ce fil sera utilisé pour le surjet de la paroi postérieure et pour l’angle inférieur des premiers points de la paroi antérieure de l’anastomose. Un autre fil permet la réalisation du surjet de la paroi antérieure de l’anastomose. Le deux fils sont noués à un tiers inférieur de la paroi antérieure de l’anastomose.

Une sonde gastrique introduite par l’anesthésiste pendant la sleeve gastrectomie est poussée au delà du pylore. Un test d’étanchéité vérifie la perméabilité et l’absence de fuite de l’anastomose duodéno-iléale et iléo-iléale. L’anastomose duodéno-iléale est inondée de sérum physiologique jusqu'à ce que la suture soit sous le niveau de l’eau. Le chirurgien bloque l’anse alimentaire par une pince atraumatique et l’anesthésiste insuffle par la sonde gastrique 50 ml d’air comprimé. Ensuite, l’anesthésiste donne des petits coups d’air comprimé et le chirurgien roule l’anse alimentaire jusqu’a rejoindre l’anastomose iléo-iléale. Le test vérifie le gonflement des trois anses (alimentaire, bilio-pancréatique et commune) et l’absence de fuite.

Fermeture des déficits

L’intervention se termine par la fermeture de l’espace de Pedersen en polypropylène 2/0 et la mise en place de deux lamelles en regard de l’anastomose duodéno-iléale et de la sleeve gastrectomie.